不容忽视的院内感染肺炎克雷伯菌

浏览:5993 作者: 来源: 时间:2023-12-24 分类:
不容忽视的院内感染肺炎克雷伯菌...
 
余祥鹏
广东三九脑科医院

 

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【前言】
 

肺炎克雷伯氏菌为呼吸道感染的重要病原体,常引起重症肺炎,还可引起泌尿道感染、胆道感染、败血症和化脓性脑膜炎等严重疾病[1]。感染多发生于住院的衰弱患者,病原体往往从上呼吸道吸入,或通过污染的人工呼吸器、雾化器或各种导管侵入人体,医务人员的双手在交叉感染中亦起重要作用。肺炎克雷伯氏菌已成为医院内感染的重要致病菌之一。

 

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【案例经过】
 

患者,男,40岁,因“脑干出血”收治我院,予气管插管、呼吸机辅助呼吸,随行相关检查,白细胞和PCT明显升高,痰涂片可见厚厚夹馍包裹的革兰阴性杆菌,培养出肺炎克雷伯氏菌,DR诊断报告示气管插管后左下肺炎症。具体过程如下:

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病情摘要

患者有糖尿病史,无明显诱因突然晕倒,呼之不应,无口吐白沫及肢体抽搐,紧急送白云区第一人民医院就诊,急诊查头颅CT示脑干出血,立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸、止血及输液等对症支持治疗,患者持续昏迷不醒,家属为求进一步诊治,转入我院继续治疗。患者使用简易呼吸机辅助呼吸入科,入科后立即予持续心电监护、呼吸机辅助呼吸。

 

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检查结果

 

图1.血常规报告单白细胞明显升高

 

图2. PCT结果明显升高

 

炎症指标明显升高,说明感染存在毋庸置疑。患者经口气管插管后,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许啰音,有少量粘稠痰液,再来看看痰涂片和培养结果。

 

图3.痰涂片可见白细胞吞噬G-杆菌

 

图4.痰涂片可见吞噬现象和夹膜较厚的G-杆菌

 

图5.灰白色粘液菌落,存在拉丝现象

 

图6.痰培养出肺炎克雷伯菌,且药敏试验基本敏感

 

相关资料和实验证明,肺炎克雷伯菌具有粘液生物特性,菌落形成灰白色大而黏性的菌丝,其拉丝长度与高毒力夹馍血清型菌株具有相关性,而毒力又与耐药性呈负相关[2]

 

图7. DR报告示左下肺炎症

 

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【案例分析】
 

该患者中年男性,有糖尿病史,免疫力低下,且为气管插管后辅助呼吸患者,出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部湿性啰音,血中性粒细胞增加,结合DR报告示左下肺炎症时,均应考虑到肺炎杆菌肺炎的可能。肺炎杆菌肺炎的临床表现、实验室和X线检查多不具特征性。咳砖红色痰虽为其典型表现,但临床上并不多见。微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据,也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。

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实验室检查:

1.血液检查:大多数病人血白细胞增高,范围平均在(15.0~20.0)×109/L,其中有中毒颗粒及核左移现象,约1/4的病人白细胞总数正常或减少,白细胞减少症常是预后不良的征兆,病人常合并有贫血。

 

2. 痰或支气管吸引物涂片和(或)培养

 

查到肺炎克雷白杆菌是确诊的依据,但它受到很多因素的影响。

(1)病理情况下,肺炎克雷白杆菌的咽部寄殖率很高,易形成口咽部的标本污染。

(2)单一肺炎克雷伯杆菌肺炎在减少,多种菌混合感染增多(尤其是院内感染)。常无法确定主要作用菌。

 

目前国内外学者均认为痰检的敏感性、特异性及可靠性方面不理想,许多病人痰量不多,即使有痰有时也查不到细菌,部分病人虽能通过培养确定,但对初始诊断及治疗帮助不大。不过就我国目前各医院的情况及条件而言,痰涂片革兰染色及培养仍是一项重要的初步筛选手段及诊断措施。

 

3. 辅助检查

 

X线表现:大叶实变、小叶浸润、脓肿形成。大叶实变多位于右上叶,由于炎性渗出物量多,黏稠且重,故叶间裂呈弧形下坠。炎症浸润中见脓肿,胸腔积液,少数呈支气管肺炎。

 

肺炎克雷伯菌为革兰染色阴性,不活动,有荚膜,成对或呈短链,在普通培养基上易生长。在固体培养基上菌落高出表面,光滑而黏湿是其特点。根据荚膜抗原成分不同,肺炎杆菌可分75亚型,引起肺炎者以1~6型为主,能很快适应宿主环境而长期生存,对各种抗生素易产生耐药性[3]。肺炎杆菌肺炎多见于中老年,凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因.某些侵入性检查、创伤性治疗和手术、使用污染的呼吸器、雾化器等都有导致感染发病的可能。院内工作人员的手部传播、病人及慢性病菌携带者均是病菌的来源。

 

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肺炎克雷伯杆菌肺炎的院内预防
 

 

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严格执行消毒与隔离制度

这主要是针对医务人员及院内环境、器械而言,接触病人前后严格洗手、戴手套操作,定期环境及室内消毒通风,按照要求定期清洗、消毒呼吸治疗装置,定期更换机械通气及雾化器管路等,采取一整套严格的院内感染监测和预防计划。据报道,采取这一计划的医院与未采取的医院比较,院内感染率低20%。

 

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胃肠道去污治疗

胃肠道去污治疗是近年来欧洲常用的一种预防措施,主要是针对院内感染的易感人群,目的是去除胃肠内的菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污和选择性胃肠去污法,常用的为后者,它通过鼻饲或口服胃肠不吸收的多粘菌素B、妥布霉素(庆大霉霉素或新霉素等)及二性霉素B,连用5天,并每天系统应用头孢菌素,从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌的数量,其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显[4]

 

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【心得体会】
 

在抗生素应用之前,肺炎克雷伯杆菌肺炎的病死率高达51%~97%,随着各种抗生素的应用及预防措施的采取,病死率大大降低。但相比其他部分肺炎,病死率仍偏高,据美国NNIS统计,院内获得性克雷伯杆菌肺炎的病死率为18%~30%;国内北京协和医院统计,院内肺炎克雷伯杆菌肺炎的病死率达50%[5]。因此院内感染肺炎克雷伯杆菌不容忽视。

 

 

参考文献

[1]曲颖, 蒋晓飞,阮斐怡,等.医院感染肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2011, 21(23):5068-5071.

[2] 沈定霞,李东冬, 郭玲,等.高黏液表型肺炎克雷伯菌的荚膜分型与毒力基因的检测[J].中华检验医学杂志,2014, 37(5):374-377.

[3] 周蓉, 朱卫民,黄文祥,等.855株肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志,2013, 38(5):363-369.

[4] 许景峰.院内感染的危险因素与预防措施[J].甘肃医药,2012, 31(10):753-755.

[5] 张涛.ICU中肺炎克雷伯菌致院内感染耐药性分析[J].中华实用医药杂志,2004.